Главному инженеру
                                                                     Акционерного общества «Хабаровская Горэлектросеть»
 Суслову И.Б.

ЗАЯВКА№ ________ от ____________2026 года
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств
с максимальной мощностью до 150 кВт включительно
и (или) объектов микрогенерации
1.  __________________________________________________________________________	

(полное наименование заявителя – юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя или физического лица)
2. Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________
.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес
	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные: серия		номер		
выдан (кем, когда, дата и место рождения)  

	.

3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

3(2). Согласие заявителя (для юридических лиц – физического лица, 
подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных 
в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных».  
          Даю согласие на обработку персональных данных в рамках исполнения заявки 	

ФИО                                                                                                  Подпись_________________

4. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации для присоединения)
расположенных  

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации)
5. Максимальная мощность  энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 		кВ.	
6. Максимальная мощность  объектов микрогенерации (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 4		кВ, в том числе:	

а) максимальная мощность присоединяемых объектов микрогенерации составляет

	кВт при напряжении 		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

объектов микрогенерации составляет		кВт при напряжении 4		кВ.	
7. Количество и мощность генераторов  	.

8. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
9. Характер (график) нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)

	.

10. Возможная скорость набора или снижения нагрузки для объектов
микрогенерации в соответствии с паспортными характеристиками

11. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе
по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:
Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств и (или)
объектов микрогенерации
(месяц, год)	Планируемый срок
введения энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	Максимальная
мощность объектов микрогенерации
(кВт)	

						

12. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности),

           Филиал  ПАО «ДЭК» «Хабаровскэнергосбыт»_________________
         ООО «СИНЕРГИЯ – ВОСТОК»____________________________
Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  

Заявитель

(фамилия, имя, отчество)

(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной 
почты заявителя)
			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.