Главному инженеру
Акционерного общества «Хабаровская Горэлектросеть»
И.Б. Суслову	

ЗАЯВКА № ________ от ____________2026 года
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на изменение схемы внешнего электроснабжения
ранее присоединенных энергопринимающих устройств в целях
вывода из эксплуатации объектов электросетевого хозяйства,
не отнесенных к объектам диспетчеризации
1.  
(полное наименование заявителя – юридического лица;
	.
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя, физического лица)
2. Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________

Паспортные данные : серия		номер		
выдан (кем, когда, дата и место рождения)  

	.

2(1). Согласие заявителя (для юридических лиц – физического лица, 
подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных 
в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных».  
          
Даю согласие на обработку персональных данных в рамках исполнения заявки 	

ФИО                                                                                                  Подпись_________________
3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес

	.
(индекс, адрес)
4. В связи с планируемым выводом из эксплуатации

(наименование и место нахождения объектов электросетевого хозяйства)
просит осуществить технологическое присоединение  
(наименование (описание)
	.
энергопринимающих устройств, принадлежащих третьим лицам, которые необходимо отсоединить
от объектов электросетевого хозяйства, планируемых к выводу из эксплуатации,
и присоединить непосредственно к электрическим сетям сетевой организации)
5. Планируемый срок вывода из эксплуатации:  	.

Заявитель :  

Подпись:  

М.П.