Главному инженеру
Акционерного общества «Хабаровская Горэлектросеть»
Суслову И.Б.	

ЗАЯВКА № ________ от ___________2026 года 
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение энергопринимающих устройств.
1._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя – юридического лица фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя, физического лица)
2. Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________ 

Паспортные данные: серия		номер		
выдан (кем, когда, дата и место рождения)  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

3(2). Согласие заявителя (для юридических лиц – физического лица, 
подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных 
в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных»  
          
Даю согласие на обработку персональных данных в рамках исполнения заявки 	
ФИО                                                                                                  Подпись_________________

4. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство, изменение категории надежности электроснабжения и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
Расположенных:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________           место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Количество точек присоединения с указанием технических параметров элементов энергопринимающих устройств  

(описание существующей сети для присоединения,
	.
максимальной мощности (дополнительно или вновь) или (и) планируемых точек присоединения)
6. Максимальная мощность  энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 		кВ (с распределением по	

точкам присоединения: точка присоединения		-		кВт, точка присоединения	

	-		кВт), в том числе:	

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении		кВ со следующим распределением по точкам	
присоединения:
точка присоединения		-		кВт;	
точка присоединения		-		кВт;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих

устройств составляет		кВт при напряжении		кВ со следующим распределением	
по точкам присоединения:
точка присоединения		-		кВт;	
точка присоединения		-		кВт.	

7. Количество и мощность присоединяемых к сети трансформаторов		кВА.	

8. Количество и мощность генераторов		.	
9. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств:
I категория		кВт;	
II категория		кВт;	
III категория		кВт.	
10. Заявляемый характер нагрузки (для генераторов – возможная скорость набора или снижения нагрузки) и наличие нагрузок, искажающих форму кривой электрического тока и вызывающих несимметрию напряжения в точках присоединения   

	.

11. Величина и обоснование величины технологического минимума (для генераторов)

	.

12. Необходимость наличия технологической и (или) аварийной брони   

	.

Величина и обоснование технологической и аварийной брони  

	.

13. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемое поэтапное распределение максимальной мощности:
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					

14. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
           Филиал  ПАО «ДЭК» «Хабаровскэнергосбыт»_________________
         ООО «СИНЕРГИЯ – ВОСТОК»____________________________

Заявители, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 150 кВт и менее 670 кВт, пункты 7, 8, 11 и 12 настоящей заявки не заполняют.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  ___________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.

Руководитель организации (заявитель)
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной 
почты заявителя)	
			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.